नकली मेडिकल इंश्योरेंस क्लेम

महत्वपूर्ण अपडेट (दिनांक 30 मई, 2024) हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी होल्डर्स के लिए अच्छी खबर! आई.आर.डी.ए.आई के 29 मई, 2024 को शुरू किए गए बिजनेस 29052024 पर मास्टर सर्कुलर के अनुसार, इंश्योरर को अनुरोध प्राप्त होने के 1 घंटे के भीतर कैशलेस क्लेम के अनुरोध पर निर्णय लेना है। इसके अलावा, पॉलिसीहोल्डर को अस्पताल से डिस्चार्ज मिलने के 3 घंटे के भीतर अंतिम क्लेम दिया जाना है। आई.आर.डी.ए.आई ने इंश्योरेंस कंपनियों को 31 जुलाई, 2024 तक इस प्रक्रिया के लिए आवश्यक सिस्टम और प्रक्रियाएं स्थापित करने का निर्देश दिया है।

 

हेल्थ इंश्योरेंस बिज़नेस पर मास्टर सर्कुलर 29052024 सर्कुलर यहाँ उपलब्ध है - https://irdai.gov.in/document-detail?documentId=4942918

धोखाधड़ी के प्रकार

• विचार-विमर्श और अवसर धोखाधड़ीः

जानबूझकर धोखाधड़ी उस मामले को संदर्भित करता है जिसमें पॉलिसीहोल्डर जानबूझकर, या उद्देश्य से, किसी दुर्घटना या नुकसान को प्रदर्शित करके दावा करता है, जिसे पॉलिसी द्वारा कवर किया जाता है। अवसर धोखाधड़ी एक ऐसे मामले को संदर्भित करता है जिसमें पॉलिसीधारक क्लेम को मंजूरी दिलाने के लिए एक वास्तविक क्लेम को ज़्यादा बढ़ा-चढ़ाकर पेश करता है, या पहले से मौजूद बीमारी से संबंधित गलत विवरण प्रस्तुत करता है।

• बाहरी और आंतरिक धोखाधड़ीः

बाहरी धोखाधड़ी एक ऐसा मामला है जिसमें पॉलिसीहोल्डर, मेडिकल सर्विस प्रोवाइडर, बेनिफिशियरी या वेंडर जैसे बाहरी पार्टियां झूठा क्लेम करके कंपनी को धोखा देने का प्रयास करती हैं। आंतरिक धोखाधड़ी एक ऐसे मामले को संदर्भित करती है जिसमें पॉलिसीधारक या विचाराधीन कंपनी को प्रबंधक या एजेंट द्वारा ठगा जाता है।

• पॉलिसीहोल्डर्स फ्रॉडः

इंश्योरेंस पॉलिसियों के आंतरिक कामकाज के बारे में बढ़ती जागरूकता और जानकारी के साथ, पॉलिसीधारकों ने खुद मेडिकल इंश्योरेंस घोटालों का लाभ उठाना शुरू कर दिया है। पॉलिसीहोल्डर धोखाधड़ी को तीन श्रेणियों में विभाजित किया जा सकता हैः

• एलिजिबिलिटी धोखाधड़ीः

इस तरह की मेडिकल इंश्योरेंस धोखाधड़ी उस मामले को संदर्भित करती है जिसमें पॉलिसीधारक आश्रित से संबंधित अपनी पहले से मौजूद बीमारियों, रोजगार की स्थिति और/या विवरण से संबंधित फर्जी जानकारी प्रदान करता है। यह उन मामलों को संदर्भित कर सकता है जहां पॉलिसीहोल्डर पॉलिसी में कवर नहीं किए गए किसी आश्रित के लिए क्लेम सबमिट करता है, या अगर कोई कर्मचारी बेनिफिट का क्लेम करने के लिए रोजगार की स्थिति की गलत जानकारी प्रदान करता है, तो वह इसके लिए पात्र नहीं है।

• आवेदन धोखाधड़ीः

इस तरह की मेडिकल इंश्योरेंस धोखाधड़ी उस मामले को संदर्भित करती है जिसमें पॉलिसीधारक पहले से मौजूद बीमारियों और अन्य महत्वपूर्ण जानकारी से संबंधित गलत जानकारी प्रदान करके इंश्योरेंस कंपनी को धोखा देता है।

• धोखाधड़ी का दावा करेंः

इस तरह की मेडिकल इंश्योरेंस धोखाधड़ी उस मामले को संदर्भित करती है जिसमें पॉलिसीधारक उस दावे के लिए फाइल करता हैवह कानूनी रूप से इसके हकदार नहीं है। इन मामलों में अक्सर धोखाधड़ी के मामले शामिल होते हैं जहां कंसल्टिंग फिजिशियन, पॉलिसीहोल्डर और इंश्योरर मिली-जुली तरीके से काम करते हैं। क्लेम फ्रॉड का एक और मामला तब उत्पन्न हो सकता है जब कोई पॉलिसीहोल्डर कई बार ख़रीदा जाता है हेल्थ इंश्योरेंस और उन सभी से निपटान का आनंद लेते हैं।

धोखाधड़ी करने के परिणाम

यदि आप भारत में धोखाधड़ी के मामलों में भाग लेने के लिए दोषी पाए जाते हैं, तो आपको निम्नलिखित परिणामों का सामना करना पड़ सकता हैः

 

• आपने जिस पॉलिसी की सदस्यता ली है, उसके सभी लाभ आपको नहीं मिल सकते हैं।

• आपके धोखाधड़ी वाले क्लेम रिजेक्ट कर दिए जाएंगे।

• आपको अपने मेडिकल खर्चों का बोझ खुद उठाना होगा।

• आप अपनी पसंद की पॉलिसी द्वारा कवर किए गए नेटवर्क अस्पतालों की रेंज में इलाज करने का मौका खो देंगे.

• आपको यह करना मुश्किल लगेगा हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी रिन्यू करें , या यहां तक कि एक नया भी खरीदें।

बीमाकर्ता मेडिकल इंश्योरेंस धोखाधड़ी से कैसे लड़ रहे हैं

यहां बताया गया है कि भारत में मेडिकल इंश्योरर मेडिकल इंश्योरेंस धोखाधड़ी के खिलाफ लड़ने के लिए कैसे लॉबिंग कर रहे हैंः

 

• प्रमुख बीमारियों और बीमारियों के लिए क्लीनिक और दवा के आयोजन से संबंधित दिशानिर्देशों के एक मानक सेट की स्थापना।

• सभी धोखाधड़ी वाले मामलों का डेटाबेस बनाना, और उसी के विवरण का प्रसार।

• एक एक्सटॉर्शन एंटीसिपेशन यूनिट का निर्माण जो धोखाधड़ी के संदिग्ध मामलों को सत्यापित करने के लिए फील्ड सर्वे करेगा।

• एक व्हिसलब्लोअर पॉलिसी विकसित करना जो व्यक्तियों को इंश्योरर को धोखाधड़ी के मामलों की रिपोर्ट करने के लिए प्रोत्साहित करेगी।

निष्कर्ष

मेडिकल इंश्योरेंस धोखाधड़ी भारत में एक गंभीर अपराध है और इस कदाचार में पकड़े जाने पर आपको ऊपर बताए गए जुर्माने का सामना करना पड़ सकता है। हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी खरीदने से पहले, सुनिश्चित करें कि आप पॉलिसी के हर एक क्लॉज से संबंधित फाइन प्रिंट को पढ़ते और समझते हैं, ताकि आप जानबूझकर/अनजाने में मेडिकल इंश्योरेंस घोटाला न करें।

 

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