हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम रिजेक्शन के कारण

क्लेम को अस्वीकार करने के कुछ सबसे आम कारणों में आवश्यक सहायक दस्तावेज़ जमा न करना या क्लेम फ़ॉर्म पर गलत जानकारी शामिल करना शामिल है। पहले से मौजूद स्थितियों जैसे मेडिकल हिस्ट्री का खुलासा न करने या समय पर इंश्योरर को सूचित करने में विफलता के कारण भी आपके हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम को अस्वीकार किया जा सकता है।

जब किसी हेल्थ इंश्योरेंस प्रदाता के पास क्लेम फाइल किया जाता है, तो बीमाकर्ता द्वारा क्लेम के सभी पहलुओं की अच्छी तरह से जांच की जाती है। और केवल तभी जब इंश्योरर संतुष्ट हो जाता है, क्लेम राशि वितरित की जाती है। हालाँकि, एक इंश्योरेंस प्रोवाइडर ऊपर बताए गए किसी भी कारण से इंश्योरेंस क्लेम को रिजेक्ट करना चुन सकता है।

महत्वपूर्ण अपडेट (दिनांक मई 30, 2024) अच्छा पॉलिसीधारकों के लिए खबर! आईआरडीएआई द्वारा मई हेल्थ इंश्योरेंस बिजनेस 29052024 पर जारी मास्टर सर्कुलर के अनुसार, बीमाकर्ताओं को अनुरोध प्राप्त होने के 1 घंटे के भीतर कैशलेस क्लेम के अनुरोध पर निर्णय लेना है। इसके अलावा, अंतिम क्लेम पॉलिसीहोल्डर को अस्पताल से छुट्टी मिलने के बाद 3 घंटों के भीतर दिया जाना है। आईआरडीएआई द्वारा बीमाकर्ताओं को जुलाई 31, 2024 तक इस प्रक्रिया के लिए आवश्यक सिस्टम और प्रक्रियाएं स्थापित करने का निर्देश दिया गया है। हेल्थ इंश्योरेंस बिज़नेस 29052024 सर्कुलर पर मास्टर सर्कुलर यहां उपलब्ध है- https://irdai.gov.in/document-detail?documentId=4942918

हेल्थ इंश्योरेंस अस्वीकृति: क्या कारण हैं?

एक विशेष इंश्योरेंस क्लेम विभिन्न कारकों के आधार पर अस्वीकार किया जा सकता है। इसके पीछे के मुख्य कारण यहां दिए गए हैं हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम अस्वीकृति के बारे में आपको पता होना चाहिएः

 

• एक्सक्लूज़नः ज़्यादातर हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसियों में एक्सक्लूज़न की लिस्ट होती है। बहिष्करण बीमारियों या बीमारियों या स्वयं से हुए नुकसान को संदर्भित करते हैं, अन्य के अलावा, जो इंश्योरेंस कंपनी द्वारा कवर नहीं किए जाते हैं। यदि आप अपनी इंश्योरेंस कंपनी की बहिष्करण सूची में उल्लिखित शर्तों में से किसी एक के लिए कवरेज का दावा करने की कोशिश करते हैं, तो आपका क्लेम अनुरोध अस्वीकार कर दिया जाएगा।

• अस्पताल के बिलः अगर आपकी इंश्योरेंस पॉलिसी में रिपेमेंट का रीइम्बर्समेंट फॉर्म है, तो आपको यह सुनिश्चित करना होगा कि आप अस्पताल के सभी बिलों और अन्य संबंधित मेडिकल खर्चों की सभी मूल रसीदें और कॉपी अपने पास रखें। अगर क्लेम के सेटलमेंट के दौरान आपके पास मूल बिल नहीं हैं, तो आपका इंश्योरेंस क्लेम रिजेक्ट हो सकता है।

• मेडिकल हिस्ट्री छिपानाः यदि आप मेडिकल इंश्योरेंस खरीदते समय अपनी पहले से मौजूद बीमारियों/मेडिकल स्थितियों या मेडिकल बीमारी के किसी भी इतिहास का खुलासा नहीं करते हैं, आपका क्लेम रिजेक्ट हो सकता है, क्योंकि कंपनियां किसी व्यक्ति की पहले से मौजूद स्थितियों और मेडिकल हिस्ट्री के आधार पर अपने जोखिमों की गणना करती हैं।

• लैप्स हो चुकी पॉलिसीः अगर आप अपने हेल्थ इंश्योरेंस प्रीमियम का भुगतान करने में विफल रहते हैं, तो आपकी पॉलिसी लैप्स हो सकती है। अगर आप अपनी लैप्स हो चुकी पॉलिसी पर इंश्योरेंस क्लेम करने की कोशिश करते हैं, तो इस बात की बहुत अधिक संभावना है कि आपका क्लेम पूरी तरह से रिजेक्ट हो सकता है।

• इंश्योरेंस कंपनी को समय पर सूचित करेंः जब आप हेल्थ इंश्योरेंस ऑनलाइन खरीदें , पॉलिसी से जुड़े सभी दस्तावेज़ पढ़ें। एक निर्दिष्ट समय होगा जिस पर आप अपने मेडिकल खर्चों के लिए इंश्योरेंस क्लेम सबमिट कर सकते हैं। एक बार जब इंश्योरेंस क्लेम सबमिट करने का निर्दिष्ट समय बीत जाता है, तो आपका इंश्योरेंस क्लेम रिजेक्ट हो सकता है। अलग-अलग इंश्योरेंस कंपनियों के पास क्लेम सबमिट करने के लिए अलग-अलग पीरियड होंगे।

• गलत जानकारी सबमिट करनाः अगर आप अपना इंश्योरेंस क्लेम फाइल करते समय गलत दस्तावेज़ और जानकारी सबमिट करते हैं, तो विरोधाभासी जानकारी के कारण वेरिफिकेशन प्रोसेस के दौरान आपका क्लेम रिजेक्ट हो सकता है। इसलिए, यह सुनिश्चित करने के लिए कि सभी सही जानकारी उपलब्ध है, अपना मेडिकल क्लेम सबमिट करने से पहले कई बार जांचें करें।

हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम रिजेक्शन से कैसे निपटें?

अगर आपका हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम आपके इंश्योरेंस प्रोवाइडर द्वारा रिजेक्ट कर दिया जाता है, तो भी इस बात की बहुत कम संभावना है कि आप अपने क्लेम को फिर से वेरीफाई और अप्रूव करने के लिए फिर से अपील कर सकते हैं। अगर आपका क्लेम रिजेक्ट हो गया है, तो आप निम्नलिखित कदम उठा सकते हैंः

 

• जांचें इंश्योरेंस क्लेम फ़ॉर्म जो आपने भरे गए विवरण या सबमिट किए गए दस्तावेज़ों में किसी भी विसंगतियों या गलतियों के लिए अपने इंश्योरर को सबमिट किया है। यदि आप सबमिट किए गए क्लेम फ़ॉर्म में किसी भी गलती की पहचान करते हैं, तो आपको तुरंत अपने इंश्योरेंस प्रोवाइडर को इसके बारे में सूचित करना चाहिए।

• यदि प्रदान की गई अपर्याप्त जानकारी के कारण आपका दावा अस्वीकार कर दिया गया है, तो अपने इंश्योरेंस प्रदाता पर ग्राहक सेवा से संपर्क करें और लापता जानकारी की पहचान करने और जमा करने के लिए उनकी मदद लें।

• यदि आपके दावे को कंपनी द्वारा किसी कारण से अस्वीकार कर दिया गया है कि प्रक्रिया चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं थी, तो आपको एक लाइसेंस प्राप्त चिकित्सा पेशेवर से आधिकारिक राय लेनी होगी कि प्रक्रिया चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण थी।

• यदि आपको लगता है कि आपका क्लेम बिना किसी वास्तविक कारण के अस्वीकार कर दिया गया है, तो आप इंश्योरेंस क्लेम करने के लिए आवश्यक सभी महत्वपूर्ण दस्तावेजों की प्रतियों के साथ अपने इंश्योरर को एक पत्र भेजकर फिर से अपील कर सकते हैं।

• अगर आपको लगता है कि अपना इंश्योरेंस क्लेम मंजूर कराने के लिए कोई कानूनी उपाय चुनना चाहते हैं, तो आप लोकपाल के ऑफिस से संपर्क कर सकते हैं या किसी वकील से संपर्क कर सकते हैं।

अपना हेल्थ इंश्योरेंस सही तरीके से क्लेम कैसे करें

कुछ बिंदु हैं जिन्हें आपको ध्यान में रखना चाहिए और यह सुनिश्चित करने के लिए पालन करना चाहिए कि समय आने पर आपके इंश्योरेंस क्लेम रिजेक्ट नहीं होंगेः

 

• सटीक जानकारी देंः हेल्थ इंश्योरेंस के लिए आवेदन करते समय, सुनिश्चित करें कि आप इंश्योरेंस कंपनी को अपनी पहले से मौजूद स्थितियों और मेडिकल हिस्ट्री के बारे में सभी प्रासंगिक जानकारी प्रदान करते हैं। किसी भी विवरण को न छोड़ें, भले ही वे नाबालिग हों, क्योंकि इससे क्लेम रिजेक्ट हो सकता है।

• कैशलेस क्लेमः अपनी मेडिकल इमरजेंसी के समय, आपको ऐसा अस्पताल चुनना चाहिए जो कैशलेस सुविधा प्रदान करे। कैशलेस सुविधा के तहत, आपको अस्पताल के किसी भी बिल का भुगतान नहीं करना होगा, क्योंकि सभी खर्च सीधे आपकी इंश्योरेंस कंपनी द्वारा कवर किए जाएंगे। अधिकांश प्रतिष्ठित इंश्योरेंस कंपनियों के नेटवर्क के तहत बड़ी संख्या में अस्पताल हैं, इसलिए सुनिश्चित करें कि आपके द्वारा चुना गया अस्पताल आपकी इंश्योरेंस कंपनी के नेटवर्क का हिस्सा है।

• अपने प्रीमियम भुगतान जारी रखेंः. सुनिश्चित करें कि आप अपना सब कुछ बनाते हैं हेल्थ इंश्योरेंस प्रीमियम अपनी पॉलिसी अवधि के भीतर समय पर भुगतान करें। आप लैप्स हो चुकी पॉलिसी पर क्लेम नहीं कर पाएंगे। इसके अलावा, अपनी मौजूदा पॉलिसी अवधि समाप्त होने से पहले अपनी पॉलिसी को समय पर रिन्यू करना सुनिश्चित करें।

• सभी रिकॉर्ड रखेंः जैसा कि ऊपर बताया गया है, अपर्याप्त दस्तावेजीकरण के कारण क्लेम अस्वीकार किए जा सकते हैं। इसलिए सुनिश्चित करें कि आप अपने अस्पताल के बिलों की सभी मूल प्रतियों के साथ-साथ कुछ फोटोकॉपी को ध्यान से सेव करें।

समाप्त करने के लिए

हेल्थ इंश्योरेंस अप्रत्याशित मेडिकल खर्चों से खुद को और अपने परिवार को सुरक्षित रखने का एक बेहतरीन तरीका है। हालाँकि, अगर क्लेम प्रोसेस के दौरान कोई गलती होती है, तो आपको अपना क्लेम रिजेक्ट होने का खतरा होता है। हालाँकि, उपरोक्त बिंदुओं में बताई गई सभी जानकारी के साथ, आप क्लेम रिजेक्ट होने की संभावना को कम करने के लिए सही प्रक्रिया के जरिए इंश्योरेंस क्लेम कर सकते हैं। अगर आपके पास अभी तक हेल्थ इंश्योरेंस नहीं है, तो आपको बजाज मार्केट्स पर उपलब्ध विभिन्न हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसियों पर एक नज़र डालनी चाहिए और एक ऐसा प्लान चुनना चाहिए जो आपकी ज़रूरतों के हिसाब से सबसे अच्छा हो।